PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding
Direct contact met een therapeut
  1. Voor het beginnen met invullen graag de cookiemelding accepteren, het formulier werkt anders niet. Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan. U kunt het formulier opslaan of printen, let op : dit moet u doen voor u op de verzendknop klikt. Als u geen bedanktbericht ziet nadat u op "verzenden" heeft geklikt dan is het formulier niet op de server gezet. Stuurt u dan svp een bericht via het algemene contactformulier.
  2. Aan welke therapeut wilt u de vraag stellen?(*)
    Invalid Input
  3. Voornaam + Achternaam(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam
  4. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
  5. E-mailadres(*)
    Onjuiste waarde voor het veld: E-mailadres
  6. Om welke reden zoekt u begeleiding van een PRI-therapeut?(*)
    Onjuiste waarde voor het veld: Vraag aan therapeut
  7. Heeft u een concrete vraag aan de therapeut?
    Onjuiste waarde voor het veld: Vraag aan therapeut
  8. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze aanvraag dat ik akkoord ben met de Zorgvuldigheidsclausule.(*)
    Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
  9. Ik ben op de hoogte van en akkoord met de inhoud van het privacy statement.
  10. Akkoord(*)
    Indien u niet akkoord gaat met onze voorwaarden kunnen we uw formulier niet accepteren.
  11. Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
    Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
    VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.