PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding
Formulaire Thérapie individuelle
  1. A noter: Toutes les cases avec un * doivent être remplies.
  2. À quel thérapeute voulez-vous envoyer votre demande?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide.
  3. Nom et prénom(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Nom et prénom
  4. Adresse(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Adresse
  5. Code postal(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Code postal
  6. Ville(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Ville
  7. Pays(*)
    Ongeldige invoer
  8. Numéro de téléphone (domicile / travail)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Numéro de téléphone
  9. Adresse E-mail(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Adresse E-mail
  10. Sexe(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Sexe
  11. Date de naissance(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Date de naissance (dd-mm-yyyy)
  12. État civil(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: État civil
  13. Nombre d’enfants(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Nombre d’enfants
  14. Les champs suivants demandent votre score personnel. Vous pouvez calculer ces scores à l'aide du livre "Illusions" (p 327) et/ou par le calcul automatique du Test de Profil des Défenses Personnelles sur ce site.
  15. Score peur(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score peur
  16. Score PA(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score PA
  17. Score FE(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score FE
  18. Score FP(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score FP
  19. Score DB(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score DB
  20. Formation(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Formation
  21. Fonction(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Fonction
  22. Quelle est votre problématique?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: votre problématique
  23. Quels livres d’Ingeborg Bosch avez-vous lu?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Quels livres d’Ingeborg Bosch Bonomo avez-vous lu?
  24. Informations sur votre enfance (situation familiale, place dans la famille et événements que vous jugez importants pour cette thérapie)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Informations sur votre enfance
  25. Evènements vécus récemment importants à faire connaître au thérapeute(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Evènements vécus récemment importants
  26. Dépendance au tabac, à l’alcool, aux drogues (type, fréquence et quantité)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Dépendance au tabac, à l’alcool, aux drogues
  27. Eventuellement d’autres dépendances (type, fréquence, quantité)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Eventuellement d’autres dépendances
  28. Vous suivez ou vous avez suivi un traitement médical (médicament, dose, depuis quand)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Traitement médical
  29. Forme physique (douleurs, maladies, troubles du sommeil, de l’appétit)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Forme physique
  30. Avez-vous déjà fait appel à un thérapeute ? (si oui: quel type de thérapie, quand, combien de temps, quel en a été le résultat)(*)
    Missende waarde voor het veld: Avez-vous déjà fait appel à un thérapeute?
  31. Si vous avez déjà suivi une thérapie, avez-vous été en conflit avec le(s) thérapeute(s). Si oui, quel type de conflit?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Avez-vous été en conflit avec le(s) thérapeute(s.
  32. Y-a-t-il des contre-indications? (voir liste sur le site)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Contre-indications
  33. Avez-vous précédemment contacté un thérapeute PRI? Si oui, quel thérapeute?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Avez-vous précédemment contacté un thérapeute PRI?
  34. Remarques / questions
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Remarques / questions
  35. Je soussigné, par l’envoi de cette formulaire, confirme que les informations données ci-dessus sont conformes à la vérité et que j’accepte la clause de mise en garde.
  36. Je suis d'accord(*)
    Si vous n'êtes pas d'accord avec ces conditions ne peuvent pas s'appliquer en utilisant ce formulaire.
  37. Antispam, copier les chiffres dans la case svp avant d'envoyer le formulaire, utiiliser "actualiser" si les chiffres ne sont pas lisibles.(*)
    Antispam, copier les chiffres dans la case svp avant d'envoyer le formulaire, utiiliser "actualiser" si les chiffres ne sont pas lisibles.
    ActualiserEntrée incorrecte. Au besoin, utiliser le bouton «Actualiser» pour le nouveau code.