PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding
      Aanvraag Individuele Relatie Intensive
      1. Dit is het formulier voor het aanvragen van een Individuele Relatie Intensive. Om je daar samen voor aan te kunnen melden, hebben we van jullie beiden een onafhankelijk van elkaar ingevuld formulier te ontvangen. Zodra we beide formulieren hebben ontvangen, nemen we jullie aanvraag in behandeling. De inhoud van het formulier valt onder het beroepsgeheim en wordt niet zonder toestemming gecommuniceerd aan derden, ook niet aan je partner.
      2. Accepteer voor je begint met invullen graag de cookiemelding, accepteren, het formulier werkt anders mogelijk niet. Een ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan. Zorg dat je de scores van de Afweerprofieltest bij de hand hebt. Als je geen bedankt bericht ziet nadat je op "verzenden" hebt geklikt, is het verzenden mislukt. Stuurt dan graag een bericht naar admin@prionline.nl met als onderwerp 'aanvraag mislukt Individuele Relatie Intensive'.
      3. Voornaam + Achternaam(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam
      4. Straatnaam + huisnummer(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Straatnaam + huisnummer
      5. Postcode(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode
      6. Woonplaats(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats
      7. Land(*)
        Ongeldige invoer
      8. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
      9. E-mailadres(*)
        Geen een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres
      10. Geslacht(*)
        Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht
      11. Geboortedatum(*)
        Geef een geldige datum voor het veld: Geboortedatum (dd-mm-yyyy)
      12. Burgerlijke staat(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Burgerlijke Staat
      13. Aantal kinderen(*)
        Geef een geldige waarde in voor het aantal kinderen
      14. Naam partner(*)
      15. Sinds wanneer zijn jullie samen?(*)
      16. Hebben jullie samen kinderen, zo ja, hoeveel?(*)
      17. Waarom wil je op dit moment een Individuele PRI Relatie Intensive doen?(*)
        Missende waarde voor het veld: Reden therapie.
      18. Vul hier jouw persoonlijke afweerprofieltest scores in. Je vindt de afweerprofieltest in bijlage 1 van Illusies of op onze website: http://www.pastrealityintegration.com/nl/ik-wil-meer-weten/tools/persoonlijk-afweerprofiel
      19. Score Angst (*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Score Angst
      20. Score PA(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Score PA
      21. Score VH(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VH
      22. Score VM(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VM
      23. Score OvB(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Score OvB
      24. Opleiding(*)
        Missende waarde voor het veld: Opleiding
      25. Beroep(*)
        Missende waarde voor het veld: Beroep
      26. Welke boeken van Ingeborg Bosch heb je gelezen?(*)
        Missende waarde voor het veld: Gelezen boeken
      27. Informatie uit je jeugd (gezinssituatie, plaats in het gezin en gebeurtenissen waarvan je denkt dat die relevant zijn voor deze therapie)(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Informatie uit uw Jeugd
      28. Recente ervaringen die van belang kunnen zijn om te weten(*)
        Missende waarde voor het veld: Recente ervaringen
      29. Gebruik van tabak, alcohol, drugs (soort, hoe vaak en hoeveel)(*)
        Missende waarde voor veld: Gebruik
      30. Eventuele overige verslavingen (soort, hoe vaak, hoeveel)(*)
        Missende waarde voor het veld: Overige Verslavingen
      31. Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds(*)
        Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik
      32. Fysieke gesteldheid (lichamelijke klachten, ziektes, verstoord(*)
        Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid
      33. Heb je eerder hulpverlening gehad? Zo ja: in welke vorm?(*)
        Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening
      34. Zijn contra-indicaties van toepassing? Zo ja, welke? zie lijst contra-indicaties(*)
        Missende waarde voor het veld: contra-indicaties
      35. Heb je je eerder al eens bij een PRI-therapeut aangemeld? Zo ja, bij wie?(*)
        Ongeldige invoer
      36. Eventuele bijzonderheden
        Missende waarde voor het veld: Opmerkingen
      37. Opmerkingen / vragen
        Missende waarde voor het veld: Opmerkingen
      38. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze aanvraag, dat ik bovenstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde Zorgvuldigheidsclausule.
      39. Ik ga akkoord(*)
        Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
      40. Antispam. Vul in het rechtervakje de cijfers in. Als je je vergist of als de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
        Antispam. Vul in het rechtervakje de cijfers in. Als je je vergist of als de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
        VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.
      41. LET OP! Als je de aanvraag wilt printen of opslaan, doe dat dan nu, voordat je op verzenden drukt!