PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding
Aanvraag Intensive therapie
  1. NB Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan.
  2. Voornaam + Achternaam(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam
  3. Straatnaam + huisnummer(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Straatnaam + huisnummer
  4. Postcode(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode
  5. Woonplaats(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats
  6. Land(*)
    Ongeldige invoer
  7. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
  8. E-mailadres(*)
    Geen een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres
  9. Geslacht(*)
    Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht
  10. Geboortedatum(*)
    Geef een geldige datum voor het veld: Geboortedatum (dd-mm-yyyy)
  11. Burgerlijke staat(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Burgerlijke Staat
  12. Aantal kinderen(*)
    Geef een geldige waarde in voor het aantal kinderen
  13. De volgende velden vragen u om uw persoonlijke scores. Deze scores zijn te berekenen met behulp van het boek Illusies pg. 293 en /of via de online berekening van het Persoonlijk Afweerprofiel.
  14. Score Angst (*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score Angst
  15. Score PA(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score PA
  16. Score VH(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VH
  17. Score VM(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VM
  18. Score OvB(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score OvB
  19. Opleiding(*)
    Missende waarde voor het veld: Opleiding
  20. Beroep(*)
    Missende waarde voor het veld: Beroep
  21. Waarom wilt u op dit moment in therapie?(*)
    Missende waarde voor het veld: Reden therapie.
  22. Welke boeken van Ingeborg Bosch heeft u gelezen?(*)
    Missende waarde voor het veld: Gelezen boeken
  23. Informatie uit uw jeugd (gezinssituatie, plaats in het gezin en gebeurtenissen waarvan u denkt dat die relevant zijn voor deze therapie)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Informatie uit uw Jeugd
  24. Recente ervaringen die van belang kunnen zijn om te weten(*)
    Missende waarde voor het veld: Recente ervaringen
  25. Gebruik van tabak, alcohol, drugs (soort, hoe vaak en hoeveel)(*)
    Missende waarde voor veld: Gebruik
  26. Eventuele overige verslavingen (soort, hoe vaak, hoeveel)(*)
    Missende waarde voor het veld: Overige Verslavingen
  27. Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds(*)
    Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik
  28. Fysieke gesteldheid (lichamelijke klachten, ziektes, verstoord(*)
    Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid
  29. Heeft u eerder hulpverlening gehad? (zo ja: in welke vorm,(*)
    Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening
  30. Zijn contra-indicaties van toepassing? (zo ja, welke?) zie lijst contra-indicaties(*)
    Missende waarde voor het veld: contra-indicaties
  31. Opmerkingen / vragen
    Missende waarde voor het veld: Opmerkingen
  32. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze aanvraag, dat ik bovenstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde Zorgvuldigheidsclausule.
  33. Ik ga akkoord(*)
    Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
  34. Antispam. Vul in het rechtervakje de cijfers in, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
    Antispam. Vul in het rechtervakje de cijfers in, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
    VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.
  35. We raden u aan om, voordat u op de verzendknop drukt, het formulier te printen en/of op te slaan op uw computer.