PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding

Aanvraag Individuele Therapie

LET OP: - Accepteer vóór u begint met invullen de cookie melding, anders werkt het formulier niet goed.
- Zorg dat u het formulier in één keer invult. Als u tussendoor even iets anders gaat doen heeft u kans dat de pagina zich ververst en u hetgeen u al had ingevuld, kwijt bent.
- Heeft u het formulier verzonden? Dan verschijnt een bevestigingsbericht op het scherm. Als dat niet zo is, dan is het formulier niet verzonden.
- Mail bij problemen naar: info@prionline.nl
- U kunt het formulier opslaan of printen vóórdat u op de verzendknop klikt.
- Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan.
- Zorg dat u de scores van de Afweerprofieltest bij de hand heeft.
Missende keuze voor: therapeut

Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam

Geef een geldige waarde in voor het veld: Straatnaam + huisnummer

Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode

Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats

Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon

Geef een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres

Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht

Geef een geldige datum voor het veld: Geboortedatum (dd-mm-yyyy)

Geef een geldige waarde in voor het veld: Burgerlijke Staat

Geef een geldige waarde in voor het aantal kinderen

De volgende velden vragen u om uw persoonlijke scores. Deze scores zijn te berekenen met de test die u in de PRI boeken vindt of via de online berekening van de Afweerprofieltest.
Geef een geldige waarde in voor het veld: Score Angst

Geef een geldige waarde in voor het veld: Score PA

Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VH

Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VM

Geef een geldige waarde in voor het veld: Score OvB

Missende waarde voor het veld: Opleiding

Missende waarde voor het veld: Beroep

Missende waarde voor het veld: Gelezen boeken

Missende waarde voor het veld: hulpvraag.

Geef een geldige waarde in voor het veld: Informatie uit uw Jeugd

Missende waarde voor het veld: Recente ervaringen

Missende waarde voor veld: Gebruik

Missende waarde voor het veld: Overige Verslavingen

Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik

Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid

Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening

Missende waarde voor het veld: Hulpverlening Conflicten

Missende waarde voor het veld: contra-indicaties

Ongeldige invoer

Missende waarde voor het veld: Opmerkingen

Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze aanvraag, dat ik bovenstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde Zorgvuldigheidsclausule.
Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.

Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.Vernieuwen Onjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.

We raden u aan om, voordat u op de verzendknop drukt, het formulier te printen en/of op te slaan op uw computer. U kunt zien of uw aanmelding correct verzonden is, als -nadat u op 'aanvraag verzenden' heeft geklikt- het bericht met bevestiging van uw inzending op het scherm verschijnt.