PRI, leven vanuit liefde, compassie en verbinding
      Aanvraagformulier PRI Zelfhulpcoaching
      1. NB Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan.
      2. Keuze PRI Zelfhulpcoaching(*)
        Invalid Input
      3. Aan welke therapeut wilt u dit formulier sturen?
        Selecteer een therapeut
      4. Voornaam + Achternaam(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Naam
      5. Straatnaam + huisnummer(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Adres
      6. Postcode(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode
      7. Woonplaats(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats
      8. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
        Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
      9. E-mailadres(*)
        Geen een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres
      10. Geslacht(*)
        Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht
      11. Geboortedatum(*)
        Invalid Input
      12. Optioneel: wij zouden het op prijs stellen als u de volgende vragen invult:
      13. Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds wanneer)
        Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik
      14. Fysieke gesteldheid (lichamelijke klachten, ziektes, verstoord slaap- en eetpatroon)
        Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid
      15. Indien u eerder hulp heeft ingeroepen van een coach / therapeut, was daarbij sprake van conflicten met de hulpverlener(s)? Zo ja, welke?
        Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening
      16. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze therapieaanvraag, dat ik onderstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde Zorgvuldigheidsclausule. Ook heb ik het 3 fasen plan uit het boek ‘PRI en de kunst van bewust leven’ gelezen.
      17. Ik ga akkoord(*)
        Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
      18. Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
        Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
        VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.
      19. We raden u aan om, voordat u op de verzendknop drukt, het formulier te printen en/of op te slaan op uw computer.