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Formulaire Thérapie Intensive
  1. A noter: Toutes les cases avec un * doivent être remplies.
  2. Nom et prénom(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Nom et prénom
  3. Adresse(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Adresse
  4. Code postal(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Code postal
  5. Ville(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Ville
  6. Pays
    Ongeldige invoer
  7. Numéro de téléphone (domicile / travail)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Numéro de téléphone
  8. Adresse E-mail(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Adresse E-mail
  9. Sexe(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Sexe
  10. Date de naissance(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Date de naissance (dd-mm-yyyy)
  11. État civil(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: État civil
  12. Nombre d’enfants(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Nombre d’enfants
  13. Les champs suivants demandent votre score personnel. Vous pouvez calculer ces scores à l'aide du livre "Illusions" (p 327) et/ou par le calcul automatique du Test de Profil des Défenses Personnelles sur ce site.
  14. Score peur(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score peur
  15. Score DP(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score PA
  16. Score FE(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score FE
  17. Score FP(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score FP
  18. Score DB(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Score DB
  19. Formation(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Formation
  20. Fonction(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Fonction
  21. Quelle est votre problématique?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: votre problématique
  22. Quels livres d’Ingeborg Bosch avez-vous lu?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Quels livres d’Ingeborg Bosch Bonomo avez-vous lu?
  23. Informations sur votre enfance (situation familiale, place dans la famille et événements que vous jugez importants pour cette thérapie)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Informations sur votre enfance
  24. Evènements vécus récemment importants à faire connaître au thérapeute(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Evènements vécus récemment importants
  25. Dépendance au tabac, à l’alcool, aux drogues (type, fréquence et quantité)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Dépendance au tabac, à l’alcool, aux drogues
  26. Eventuellement d’autres dépendances (type, fréquence, quantité)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Eventuellement d’autres dépendances
  27. Vous suivez ou vous avez suivi un traitement médical (médicament, dose, depuis quand)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Traitement médical
  28. Forme physique (douleurs, maladies, troubles du sommeil, de l’appétit)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Forme physique
  29. Avez-vous déjà fait appel à un thérapeute ? (si oui: quel type de thérapie, quand, combien de temps, quel en a été le résultat)(*)
    Missende waarde voor het veld: Avez-vous déjà fait appel à un thérapeute?
  30. Si vous avez déjà suivi une thérapie, avez-vous été en conflit avec le(s) thérapeute(s). Si oui, quel type de conflit?(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Avez-vous été en conflit avec le(s) thérapeute(s.
  31. Y-a-t-il des contre-indications? (voir liste sur le site)(*)
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Contre-indications
  32. Remarques / questions
    S'il vous plaît entrer une valeur valide pour: Remarques / questions
  33. Je soussigné, par l’envoi de cette formulaire, confirme que les informations données ci-dessus sont conformes à la vérité et que j’accepte la clause de mise en garde.
  34. Je suis d'accord(*)
    Si vous n'êtes pas d'accord avec ces conditions ne peuvent pas s'appliquer en utilisant ce formulaire.
  35. Antispam, veuillez copier les chiffres dans la case vide, utiliser "actualiser" si les chiffres ne sont pas lisibles.(*)
    Antispam, veuillez copier les chiffres dans la case vide, utiliser "actualiser" si les chiffres ne sont pas lisibles.
    ActualiserEntrée incorrecte. Au besoin, utiliser le bouton «Actualiser» pour le nouveau code.