PRI, vivre inspiré par l’amour, la compassion et en connexion
Direct contact met een therapeut
  1. Voor het beginnen met invullen graag de cookiemelding accepteren, het formulier werkt anders niet. Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan. U kunt het formulier opslaan of printen, let op : dit moet u doen voor u op de verzendknop klikt. Als u geen bedanktbericht ziet nadat u op "verzenden" heeft geklikt dan is het formulier niet op de server gezet. Stuurt u dan svp een bericht via het algemene contactformulier.
  2. Aan welke therapeut wilt u de vraag stellen?(*)
    Invalid Input
  3. Voornaam + Achternaam(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam
  4. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
  5. E-mailadres(*)
    Onjuiste waarde voor het veld: E-mailadres
  6. Om welke reden zoekt u begeleiding van een PRI-therapeut?(*)
    Onjuiste waarde voor het veld: Vraag aan therapeut
  7. Heeft u een concrete vraag aan de therapeut?
    Onjuiste waarde voor het veld: Vraag aan therapeut
  8. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze aanvraag dat ik akkoord ben met de Zorgvuldigheidsclausule.(*)
    Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
  9. Ik ben op de hoogte van en akkoord met de inhoud van het privacy statement.
  10. Akkoord(*)
    Indien u niet akkoord gaat met onze voorwaarden kunnen we uw formulier niet accepteren.
  11. Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
    Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
    VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.