PRI, live life from love, compassion and connection
Aanvraagformulier PRI Zelfhulpcoaching
  1. NB Een rode ster (*) geeft een verplicht invoerveld aan.
  2. Keuze PRI Zelfhulpcoaching(*)
    Invalid Input
  3. Aan welke therapeut wilt u dit formulier sturen?
    Selecteer een therapeut
  4. Voornaam + Achternaam(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Naam
  5. Straatnaam + huisnummer(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Adres
  6. Postcode(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode
  7. Woonplaats(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats
  8. Telefoon (thuis/werk/mobiel)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
  9. E-mailadres(*)
    Geen een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres
  10. Geslacht(*)
    Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht
  11. Geboortedatum(*)
    Invalid Input
  12. Optioneel: wij zouden het op prijs stellen als u de volgende vragen invult:
  13. Medicijngebruik nu en in het verleden (middel, dosering, sinds wanneer)
    Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik
  14. Fysieke gesteldheid (lichamelijke klachten, ziektes, verstoord slaap- en eetpatroon)
    Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid
  15. Indien u eerder hulp heeft ingeroepen van een coach / therapeut, was daarbij sprake van conflicten met de hulpverlener(s)? Zo ja, welke?
    Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening
  16. Hierbij bevestig ik, middels de verzending van deze therapieaanvraag, dat ik onderstaande informatie naar waarheid heb ingevuld en akkoord ben met genoemde Zorgvuldigheidsclausule. Ook heb ik het 3 fasen plan uit het boek ‘PRI en de kunst van bewust leven’ gelezen.
  17. Ik ga akkoord(*)
    Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
  18. Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.(*)
    Antispam : kopieer in het rechtervakje de cijfers, mocht u zich vergissen of is de code niet goed leesbaar, klik dan op 'vernieuwen'. U hoeft geen rekening te houden met vet of schuin.
    VernieuwenOnjuiste invoer, gebruik eventueel bovenstaande knop "vernieuwen" voor nieuwe code.
  19. We raden u aan om, voordat u op de verzendknop drukt, het formulier te printen en/of op te slaan op uw computer.