PRI, live life from love, compassion and connection
PRI Relationship Intensive application form
  1. This is the form for applying for PRI Relationship Intensive. This form needs to be filled out and sent in by both partners independently. Only at the receipt of both of the forms, the PRI Relationship Therapy process can be initiated. The contents of the form are covered by professional confidentiality and will not be communicated to third parties, not even to the partner, without permission.
  2. Before you start filling out the form, please accept the cookie notification, otherwise the form will not work. Fields marked with an asterisk (*) are required. Make sure you have your Personal Defense Profile test scores at hand. You can save or print the form, but beware: you need to do this before you click ‘send’. If you do not see a ‘thank you’ notification after you have clicked ‘send’, the form has not been uploaded to the server and you will need to send a message via the general contact form.
  3. First name and Surname(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Voornaam + Achternaam
  4. Home address(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Straatnaam + huisnummer
  5. Postal code(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Postcode
  6. City(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Woonplaats
  7. Country(*)
    Ongeldige invoer
  8. Phone (home/work/cell) (*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Telefoon
  9. Email(*)
    Geen een geldige waarde in voor het veld: e-mailadres
  10. Gender(*)
    Geef een geldige waarde voor het veld: Geslacht
  11. Date of Birth(*)
    Geef een geldige datum voor het veld: Geboortedatum (dd-mm-yyyy)
  12. Marital status(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Burgerlijke Staat
  13. Number of Children(*)
    Geef een geldige waarde in voor het aantal kinderen
  14. Partner's name(*)
  15. For how long have you been together?(*)
  16. Do you have children together, if yes, how many? (*)
  17. Why do you want to do a PRI Relationship therapy, at this moment?(*)
    Missende waarde voor het veld: Reden therapie.
  18. In the following fields you will need to enter your personal test scores. These test scores can be obtained by taking the Personal Defense Profile test you can find in PRI books or online.
  19. Fear Score(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score Angst
  20. Primary Defense Score(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score PA
  21. False Hope Score(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VH
  22. False Power Score(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score VM
  23. Denial of Needs Score(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Score OvB
  24. Education(*)
    Missende waarde voor het veld: Opleiding
  25. Profession(*)
    Missende waarde voor het veld: Beroep
  26. Which books on PRI, written by Ingeborg Bosch, have you read? (*)
    Missende waarde voor het veld: Gelezen boeken
  27. Information on your childhood (family situation, your place in the family, events and circumstances that you feel are relevant)(*)
    Geef een geldige waarde in voor het veld: Informatie uit uw Jeugd
  28. Recent experiences that you feel are relevant (*)
    Missende waarde voor het veld: Recente ervaringen
  29. Use of tobacco, alcohol, drugs (if yes – how often, how much) (*)
    Missende waarde voor veld: Gebruik
  30. Any other addictions (if yes – how often, how much) (*)
    Missende waarde voor het veld: Overige Verslavingen
  31. Medication, past and present (product, dosage, since when)(*)
    Missende waarde voor het veld: Medicijngebruik
  32. Physical condition (physical complaints, illnesses, disturbed eating or sleeping patterns)(*)
    Missende waarde voor het veld: Fysieke gesteldheid
  33. Have you received care from mental health care professionals before? (if yes: in what form, when, how long and what was the result)(*)
    Missende waarde voor het veld: Historie Hulpverlening
  34. Do any of the contra-indications apply? (if yes, which one(s)) (*) See the list of contra-indications(*)
    Missende waarde voor het veld: contra-indicaties
  35. Have you ever sent an application to a PRI therapist before? If yes, which therapist? (*)
    Ongeldige invoer
  36. Other relevant details
    Missende waarde voor het veld: Opmerkingen
  37. Comments / questions
    Missende waarde voor het veld: Opmerkingen
  38. 39. I declare, by sending this form, to have truthfully completed the form and to agree with the diligence clause
  39. I agree(*)
    Indien u niet akkoord gaat met genoemde voorwaarden kunt u geen aanvraag indienen met behulp van dit formulier.
  40. I have read and agree to the privacy statement privacy statement.
  41. Akkoord(*)
    Indien u niet akkoord gaat met onze voorwaarden kunnen we uw formulier niet accepteren.
  42. Antispam: copy the code below in the right hand box; if you have entered it incorrectly or the code is not clearly legible, click ‘refresh’. Bold or Italic are not required.(*)
    Antispam: copy the code below in the right hand box; if you have entered it incorrectly or the code is not clearly legible, click ‘refresh’. Bold or Italic are not required.
    RefreshWrong Entry, please use the button 'refresh' to obtain a new code
  43. We recommend you to print or to save the document to your computer before you hit the ‘send’ button